A quoi sert une mutuelle?

Le remboursement de vos dépenses de santé s’effectue, la plupart du temps, par deux organismes : l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie de base ( la CNOPS)  et une assurance complémentaire santé, votre mutuelle, la MGPAP
Le complémentaire santé sert à compléter les remboursements des dépenses de santé pris en charge par le régime de l’assurance maladie obligatoire.

Quel est mon taux de cotisation à la Mutuelle ?

Votre taux de cotisation due à la Mutuelle est de 1.8% du salaire de base pour le secteur mutualiste(SM) dans la limite d’un plafond de 50.00dhs par mois et 1% du salaire de base pour la caisse complémentaire aux décès (CCD) dans la limite d’un plafond de15.00 dhs.

Quel est le taux de remboursement de la Mutuelle ?

Le taux de remboursement de la Mutuelle dans le cadre de l’ambulatoire est de 16% pour les médicaments et de 20% pour les lunettes, les analyses, les prothèses, les actes chirurgicaux (sur la base de la tarification nationale de référence (TNR).

Quelles sont les prestations complémentaires auxquelles j’ai droit à la mutuelle ?

Vous avez droit aux  prestations d’assurance complémentaire telles que le remboursement d’une partie de vos frais de santé, les prestations de prévoyance telles que le capital décès, l’allocation de retraite, les frais de scolarité pour enfants orphelins, la participation aux frais du billet d’avion pour soins médicaux à l’étranger, le rapatriement de corps, les avances remboursables, ainsi que les prestations médicosociales : soins et prothèse dentaires, soins ODF, lunetterie médicale, consultations médicales multidisciplinaires, et prise en charge psychopédagogique d’enfants et adolescents déficients mentaux.

Quelles sont les prestations auxquelles j’ai droit au titre le l’AMO?

Les Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l’état, les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, les  Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses  suites, les Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice, les  analyses de biologie médicale, la radiologie et imagerie médicale, les explorations fonctionnelles, les médicaments admis aux remboursements, les poches de sang humain et dérivés sanguins, les Soins bucco-dentaires, les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie et les Actes paramédicaux

Quels sont les ayants droit ?

• Le(s) conjoints de l’assuré

• Les enfants à charge âgés de 21 ans au plus (limite d’age prorogé jusqu’ a 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures.

• Sans limite d’age, les enfants de l’assuré atteints d’un handicap physique ou mental

Quel est le taux de cotisation appliqué aux retraités ?

Votre taux de cotisation est de 1% de votre pension dans la limite d’un plafond mensuel de 50.00 dhs pour le secteur mutualiste(SM) et de 1%  pour la caisse complémentaire aux décès  (CCD) dans la limite d’un plafond mensuel de 15.00dhs .

Qu’est-ce que l’entente préalable ?

Avant de faire pratiquer certains soins, il faut demander l’autorisation du contrôle médical. En plus de la prescription sur votre feuille de soins, votre médecin, devra vous remplir une demande d’entente préalable. Vous  vous chargerez de la transmettre à la CNOPS pour décision du contrôle médical.
En cas d’urgence,  vous êtes  admis par l’établissement et les soins vous sont délivrés dans l’attente de l’accord préalable.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

C'est la somme qui reste à votre charge déduis du remboursement (AMO + Mutuelle) sur la base des tarifs conventionnels. Les prestations accordées par l’AMO et la Mutuelle ne couvrent pas la totalité des frais effectivement à  votre charge : votre participation s'appelle le ticket modérateur.

Les médicaments génériques sont-ils aussi efficaces que les autres médicaments ?

Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Et en plus, le médicament générique est moins cher. En effet, son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche.

Pourquoi certains médecins pratiquent les dépassements d’honoraires ?

Les honoraires d’un praticien peuvent en effet être supérieurs à la tarification nationale de référence (TNR). Il fixe lui-même ses tarifs car il n’est pas conventionné. Par contre, les médecins conventionnés, se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d'une convention. Nous remboursons  le prix de la consultation sur la base de la tarification nationale de référence. Le dépassement est à  votre charge.

En cas de décès à l’étranger, le rapatriement de mon corps est-il pris en charge

Vous êtes rapatrié par votre Mutuelle la MGPAP, dans le cadre de l’assurance complémentaire, en cas de décès à l’étranger .Toutefois, cette prestation est tributaire d’une prise en charge pour hospitalisation à l’étranger accordée par la CNOPS.

Quelles sont vos prestations non remboursables?

Les interventions de chirurgie esthétique, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine douce.

Quelle est ma part dans le reste à charge ?

La part restante à votre charge ne peut être supérieure à 10% de la tarification nationale de référence (TNR).

Je divorce, quels sont mes droits et ceux de mes enfants par rapport à mon mari assuré ?

Vous bénéficiez de l'ouverture des droits dans la limite de 12 mois à compter de la date du divorce, tant que vous n'êtes pas en droit de bénéficier d'un nouveau régime obligatoire d'assurance maladie. Vos enfants conservent le bénéfice du régime de l’AMO et de la mutuelle de leur père.

Je pars à l'étranger : en cas de maladie, comment suis-je pris en charge ?

Si vous tombez inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger ou lorsque vous ne pouvez recevoir au Maroc les soins appropriés à votre état, le remboursement ou la prise en charge demeure subordonné à l’accord préalable de la CNOPS. L’accord préalable est accordé en priorité aux établissements de soins étrangers ayant conclu avec la CNOPS une convention de soins. Vous serez remboursé selon les mêmes taux et dans les mêmes conditions que si les soins vous étaient délivrés au Maroc.

Sous quelles conditions je peux bénéficier d’une participation aux frais du billet d’avion à l’étranger ?

Vous pouvez bénéficier, vous et vos ayant droits, de la part de la MGPAP,  dans le cadre de l’assurance complémentaire, de 50% du prix du billet d’avion si vous êtes pris en charge par la CNOPS pour hospitalisation à l’étranger. Nous pouvons participer 3 fois aux frais du billet d’avion, si votre état le nécessite.

Quelles sont les prestations que vous remboursez sous forme de forfait ?

Les dispositifs médicaux et implants, les appareils de prothèse et d’orthèse médicale, la lunetterie médicale et l’orthodontie pour enfants.

Suis-je pris en charge si ma maladie ne figure pas dans la liste des maladies couvertes ?

Oui, elle peut être prise en charge à titre exceptionnel sur avis du contrôle médical et après avis de l’Agence nationale de l’assurance maladie.

Qu’est-ce que l’ANAM?

L’agence nationale de l’assurance maladie est soumise à la tutelle de l’état, elle a pour objet de faire respecter les dispositions de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base et, de manière générale,  veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base.

Dans quel cas suis-je pris en charge à 100% et exonéré du reste à charge ?

En cas de maladie grave ou invalidante nécessitent des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, vous êtes exonéré totalement ou partiellement de la part restant à votre charge selon le type de maladie. L’exonération est décidée sur avis du contrôle médical par période de 6 mois renouvelable.  N'oubliez pas que vous n'êtes pris en charge à 100 % que pour une affection bien spécifique et que cette prise en charge ne couvre pas les dépassements d'honoraires. Pour toutes vos autres dépenses, nous n'interviendrons qu'à hauteur du taux de remboursement normal.

Je cesse mon activité, quelle sera ma couverture sociale ?

Vous continuez de bénéficier pendant 6 mois de vos droits si votre activité est interrompue pour des raisons telles que la maladie, la grossesse, l’accident, une décision administrative provisoire ou une assignation en justice.

Suis-je couvert en cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle ?

Non, les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles demeurent régis par la législation et la réglementation les concernant.

Désirant prendre ma retraite, où dois-je m'adresser ? Vais-je maintenir mes droits?

A votre mise à la retraite, vous serez maintenu dans le régime de l’AMO et de votre Mutuelle automatiquement. Vous devez constituer un dossier lien et le déposer à un point d’accueil de la MGPAP pour l’obtention de l’avance de retraite sur capital de décès qui est d’un montant de 6500.00dhs. Vous obtiendrez  suite au dépôt de votre dossier une nouvelle carte en tant que retraité.

Je désire enregistrer  mon épouse, quel document dois-je vous adresser ?

Si votre épouse est sans profession, où étudiante âgée de moins de 26ans, vous devez nous adresser les documents suivants lien. Si votre épouse exerce une fonction, elle ne peut  être prise en charge.

Ma femme vient de décéder, Quels documents dois-je vous adresser ?

Si votre femme est un ayant droit, vous  nous adressez les documents suivants lien pour bénéficier de l’allocation de décès d’un montant de 2000.00dhs.

Mon mari est décédé, suis-je toujours prise en charge ? Quels documents dois-je vous adresser ?

Vous devez constituer un dossier composé des documents suivants lien et le déposer à un point d’accueil de la MGPAP pour l’obtention de l’allocation de décès d’un montant de 21700.00 dhs. Si votre mari de son vivant, a déjà  bénéficié de l’avance retraite qui est d’un montant de 6500.00 dhs,  le montant de l’allocation est de 15 200.00 dhs
Vous obtiendrez  suite au dépôt de votre dossier une nouvelle carte de Mutuelle en tant que veuve.

Ma femme est devenue salariée. Quels documents dois-je vous adresser ?

Dans le cas où votre conjoint est  bénéficiaire, adressez-nous un courrier, suite à son activité.

Puis-je bénéficier dés que je récupère ma carte d’adhésion ?

Vous avez une  période de stage de 3 mois  à partir de la date d’affiliation inscrite sur votre carte.

Puis-je bénéficier d’une avance sur devis médical ? et sous quelles conditions ?

En cas de maladie nécessitant un traitement long et onéreux ou l’achat d’appareillage médical, vous pouvez bénéficier d’une avance sur devis médical (ADM) à concurrence de 80% du tarif de responsabilité, en nous adressant les documents suivants. lien

Puis-je bénéficier d’un prêt sur l’honneur ? et sous quelles conditions ?

En cas de maladie nécessitant un traitement long et onéreux, vous pouvez bénéficier d’un prêt d’honneur (PH) plafonné à 1200.00 dhs. en nous adressant les documents suivants

Mon enfant est décédé, quelle est la procédure ?

Si votre enfant n’a pas dépassé 21 ans, vous devez nous remettre les documents suivants lien pour l’obtention de l’allocation de décès d’un montant de 500.00dhs.

Comment les orphelins bénéficient de l’aide scolaire ?

100.00 dhs est accordée chaque année à tout orphelin scolarisé ne dépassant pas 21 ans.

Est-ce que  je peux demander directement mon immatriculation si mon employeur ne l’a pas fait 

Oui,  vous avez le droit de demander directement votre immatriculation. Votre employeur  devra régler votre situation dans un délai de trois mois, sous peine de sanction.

Comment s’effectue le contrôle médical ?

Le contrôle s’effectue en cas de maladie graves ou invalidantes nécessitent des soins de longue durée ou particulièrement coûteux supérieurs à six mois, nécessitent une prise en charge. Le contrôle médical s’effectue systématiquement par la CNOPS sur dossier dans tous les cas de demande d’exonération de la part restant à votre charge, ou de demande d’accord préalable pour la prise en charge dans le cadre du tiers payant.
Le contrôle s’effectue sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite à domicile où, exceptionnellement, par voie de convocation .Il peut avoir lieu de façon inopinée à l’initiative du praticien.
Le contrôle médical vérifie la conformité des prescriptions et la dispensation des soins, la validité des prestations au plan technique et médical.

Je suis enceinte, que dois-je faire ?

Vous devez notifier votre état de grossesse  au moins 6 mois avant la date présumée de l’accouchement.
Le droit aux prestations couvre les complications éventuelles de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites. En cas de grossesse pathologique, ou de suites de couches pathologiques, les prestations sont servies à compter de la constatation médicale de l’état de votre santé.

A quelle fréquence puis-je renouveler mes lunettes ?

Le renouvellement et le remboursement de vos lunettes s’effectuent tous les 2 ans. Si vous avez un enfant dont l’age est inférieur ou égal à 12 ans, le renouvellement s’effectue tous les ans.
Le renouvellement de la monture et des verres perdues ou détériorées avant l’expiration de cette période ne donne lieu à aucun remboursement.

Dans quelles conditions puis-je bénéficier d’un appareil de prothèse ou d’orthèse médicale ?

Vous avez droit à un seul appareillage par handicap. Si vous êtes victime de mutilation, vous avez droit avant d’obtenir l’appareillage définitif à un appareil provisoire, après avis du médecin contrôleur.
Le renouvellement de votre appareillage s’effectue après une période de 2 ans. Il n’est accordé que si celui-ci est hors usage et reconnu irréparable ou si les modifications survenues dans votre état le justifient.
Pour un enfant d’un âge inférieur ou égal à 18ans, le renouvellement peut intervenir avant le délai de 2 ans.
Sont admis au remboursement, ou à la prise en charge, après accord préalable,  les frais d’acquisition, d’installation, de location, de réparation ou de renouvellement, les  systèmes d’attache et les autres accessoires nécessaires au fonctionnement des appareils.

Quelles sont les affections de longue durée (ALD) couvertes ?

Elles sont au nombre de 41. Il s’agit de maladies nécessitant la transplantation d’organes ou de tissus (foie, cœur, cornée, moelle osseuse) ; de valvulopathies rhumatismales, de cardiopathies congénitales, de maladie coronaire, de maladies nécessitant la pose de pacemaker et d’artériopathies chroniques.    suite

Qu’est-ce que la CCD?

La CCD est une caisse autonome d’admission à la retraite et aux décès qui octroie deux prestations, moyennant une cotisation plafonnée à 15 dhs par mois : L’allocation de retraite est de l’ordre de 6500.00 dhs et le capital de décès de l’ordre de 19 700.00 dhs.

Quels sont les taux de remboursements au titre de l’AMO?

Les médicaments sont remboursés à 70% sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu’il existe.

• Sont remboursés à 80% de la TNR:les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire.

• Sont remboursés à 90% de la TNR: les Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés.

• Sont remboursés à 80% de la TNR: les soins buccodentaires.

J’exerce une fonction libérale ? Puis-je bénéficier de l’AMO ?

Vous êtes assujettis en tant qu’employeur. Selon la loi, vous ferez partie d’un régime en cours d’élaboration spécifique aux indépendants et notamment les professions libérales.

Quels sont les bénéficiaires de l’AMO ?

• Les fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de l’état.

• Les magistrats.

• Les personnels d’encadrement et de rang des forces auxiliaires.

• Le corps des administrateurs du ministère de l’intérieur.

• Le personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public.

• Les titulaires de pension du secteur public.

Quel est le taux de remboursement de la CNOPS?

Le taux de remboursement de la CNOPS  varie entre 70% et 100% de la  tarification nationale de référence  (TNR).

Quel est mon taux de cotisation à la CNOPS au titre de l’AMO ?

Votre taux de cotisation due à la CNOPS au titre de l’AMO est de :
5% de l’ensemble des rémunérations, réparti à raison de 50 % à la charge de l’employeur et 50 % à la charge du salarié, dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dhs et d’un plafond mensuel de 400 dhs.